Schemele de tratament pentru coronavirus de la Institutul Național de Boli Infecțioase Matei Balș

 

PROTOCOL TERAPEUTIC ADULŢI - A. ASIMPTOMATICI: - Kaletra (Lopinavir/ritonavir 200mg/50mg): 2 cp x 2/zi timp de 10 zile.

  1. SIMPTOMATICI: 1. Forme uşoare (fără pneumonie): – Kaletra (Lopinavir/ritonavir 200mg/50mg): 2 cp x 2/zi timp de 10 zile, plus – Tamiflu (75 mg): 1 cp x2/zi, 5 zile
  2. Forme medii (cu pneumonie): – Kaletra (Lopinavir/ritonavir 200mg/50mg): 2 cp x 2/zi timp de 10 zile, plus – Tamiflu (75 mg): 1 cp x2/zi, 5 zile, plus – Plaquenil (200 mg): 400 mg x 2/zi – doză de încărcare apoi 200 mg x2/zi timp de 5 zile.
  3. Forme severe/critice: – Methylprednisolon: 1-2 mg/kg/zi, timp de maximum 5 zile, la primele semne de agravare*, plus – Kaletra ( Lopinavir/ritonavir 200mg/50mg): 2 cp x 2/zi timp de 10 zile, sau – Kaletra (Lopinavir/ritonavir soluţie orală, 80mg/20mg/ml): 10 ml x2/zi, timp de 10 zile la cei cu sondă nazo-gastrică, plus – Tamiflu (75 mg): 1 cp x 2/zi, 5 zile, plus – Plaquenil (200 mg): 400 mg x2/zi – doză de încărcare, apoi 200 mg x2/zi timp de 5 zile.
  4. Durata tratamentului în formele severe de la 5 la 20 zile, funcţie de evoluţia clinic.

 Sau

– Remdesivir –program compasional  – La pacienţii simptomatici cu simptome respiratorii uşoare dar cu vârsta ˃ 70 ani şi/sau comorbidităţi  prezente sau risc crescut de mortalitate, în cazul necesităţii oxigenoterapiei poate fi justificată folosirea Remdesivir.

– Pacienţii cu simptome severe (ARDS/insuficienţă respiratorie globală, instabilitate hemodinamică,  insuficienţe multiple de organ→consult TI. Remdesivir, doză de încărcare de 200 mg IV în prima zi, urmată de doză de  întreţinere de 100 mg/zi, IV din ziua 2 până în ziua 10. 

În formele severe Roactemra (Tocilizumab 20 mg/ml), doză de 4-8 mg/kg. Se administrează în PEV lentă de circa 1 oră. Se poate face o a doua administrare la 12 ore interval.

  1. Kaletra poate fi înlocuită cu Rezolsta (DRV 800mg+cobicistat 150 mg), 1cp/zi. Nu există până în prezent date cu rezultate sub Rezolsta.
  2. Utilizarea corticosteroizilor rămâne controversată.
  • Specialiştii chinezi au utilizat methylprednisolon la pacienţii cu deteriorare progresivă a indicatorilor de oxigenare, progresie rapidă a imaginii radiologice şi la cei cu activare excesivă a răspunsului inflamator. Doza nu trebuie să depăşească 1-2 mg/kg/zi, timp de 3-5 zile. • Specialiştii italieni: pacienţii cu ARDS, după 24 ore de la diagnosticul ARDS-ului primesc 20 mg/zi de dexametazonă pentru 5 zile, apoi 10 mg/zi, timp de 5 zile (la indicaţia medicului TI). • Corticosteriozii se pot utiliza la: o pacientul cu BPOC acutizat, o astm bronsic, o dacă TAM ˂ 65 mmHg sub Na+ ˃0,7 mcg/kg/min.

NB: schemele terapeutice vor fi revizuite in functie de evolutia informatiilor medicale in domeniu.

NB: Indicatiile de tratament la asimptomatici si la simptomaticii cu forme usoare vor fi modificate, in sensul renuntarii, in functie de prezenta reactiilor adverse si de impactul acestora asupra simptomatologiei ulterioare.

CLASIFICARE CLINICĂ

  • Cazuri ușoare: manifestări clinice ușoare, fără pneumonie
  • Cazuri moderate: febră cu imagine radiologică de pneumonie
  • Cazuri severe:

 Adulți care îmdeplinesc oricare din criteriile următoare:

– FR ≥ 30 respirații/min

– pSO2 ≤93% în repaus

– PaO2/FiO2≤300 mmHg

– Rx. care arată progresia leziunilor în 24-48h cu >50%

 Copii care îmdeplinesc oricare din criteriile următoare:

– Tahipnee (FR ≥ 40 respirații/min la copilul de 1-5 ani

– pSO2 ≤92% în repaus

– Respirație laborioasă, cianoză, apnee intermitentă

– Letargie sau convulsii

– Dificultăți în alimentare și semne de deshidratare

  • Cazuri critice, cu oricare din următoarele criterii:

– Insuficiență respiratorie și necesitatea ventilației mecanice,

– Șoc,

– Orice insuficiență de organ care necesită îngrijire în TI.

 Indicatori clinice precoce pentru forme severe și critice:

Adulți:

– Limfocite periferice care scad progresiv

– Teste de inflamație care cresc progresiv: PCR, IL-6

– Creșterea progresivă a lactatului

– Leziuni pulmonare care se dezvoltă rapid într-o perioadă scurtă de timp

 

Copil:

– Creșterea FR

– Reactivitate mentală slabă și somnolență

– Creșterea progresivă a lactatului

– Rx.: infiltrate în ambele câmpuri pulmonare sau afectare lobară multiplă, revărsat pleural sau progresia rapidă a leziunilor într-o perioadă scurtă de timp

– Copil sub 3 luni cu boli subiancente sau cu deficiențe imune. 

 

TRATAMENT –PRINCIPII GENERALE

 

Tratamentul este determinat de severitatea bolii.

Tratamentul general:

– Repaus la pat

– Suport caloric suficient

– Monitorizarea balanței pentru apă și electroliți pentru a menține stabilitatea mediului intern

– Monitorizarea stânsă a semnelor vitale și a pSO2

Monitorizarea de laborator în funcție de starea pacientului:

– Teste hematologice și urinare de rutină

– PCR

– Biochimie: enzime hepatice, enzime miocardice, funcție renală

– Coagulare

– EAB

– Imagistică pulmonară

– Determinarea de citokine

Oxigenoterapie eficientă pe cateter nazal, mască de oxigenare, oxigenoterapia cu flux nasal ridicat, dacă este posibil inhalarea unui amestec de hidrogen și oxigen (H2/O2: 66,6%/33,3%)

Terapie antivirală:

– Vezi indicaţii terapeutice

– Nu se recomandă utilizarea de 3 sau mai multe antivirale

Antibioticoterapia:

– Utilizarea oarbă sau inadecvată a AB trebuie  evitată, în special combinațiile de AB cu spectru larg.

 

 Suport respirator: 

https://agoramag.ro/abonamente

– Oxigenoterapie pe canulă nazală sau mască pt inhalarea oxigenului

–  Ventilație mecanică non-invazivă. 

– Dacă nu se constată îmbunătățire după 1-2 ore de ventilație non-invazivă se trece la intubație traheală și ventilație mecanică invazivă

– Retensionarea pulmonară pentru 12 ore/zi,

– ECMO (criterii)

Suport circulator cu droguri vasoactive pt ameliorarea microcirculației

Terapia insuficienței renale și terapia de înlocuire renală

Tratament cu plasmă de convalescent

Plasma exchange

Imunoterapia: tocilizumab, 2 administrări

Corticoterapie: pentru pacienții cu deteriorare progresivă a indicatorilor de oxigenare, progresie rapidă a imaginilor pulmonare si respuns inflamator excesiv. De utilizat pentru 3-5 zile, methylprednisolon, 1-2 mg/kg/zi.

Imunglobuline IV pt copilul cu forme severe-critice.

Terapia anxietății: suport 

Produse ale medicinii tradiționale chinezești.

Profilaxia trombozelor

Probiotice

CRITERII DE INFIRMARE COVID-19

 

  • 2 teste PCR-SARS-CoV2 negative, recoltate la 24 ore.

NB: În special la pacientul simptomatic, cu context epidemiologic se impun 2 determinări PCR la interval de 24 ore.

 

VII. CRITERII DE EXTERNARE PACIENT CONFIRMAT  CU COVID-19 Criterii de externare (adaptat după chinezi):

  1. Valori normale ale temperaturii pentru mai mult de 3 zile 2. Manifestări respiratorii ameliorate substanţial 3. Imagistică pulmonară care arată absorbţia semnificativă a inflamaţiei pulmonare 4. 2 teste PCR-SARS-CoV2 recoltate la interval de 24 ore= negative

Atitudinea după externare:

– Informează medicul de familie şi îi trimite datele medicale din biletul de externare, – Îşi monitorizează starea de sănătate prin izolare la domiciliu timp de 14 zile, cu port de mască, stă in cameră bine ventilată, reduce contactul strâns cu membrii de familie, menţine igiena mâinilor şi nu părăseşte locuinţa.